เขียนที่ * หมายเลขประจำตัวประชาชน * คำนำหน้าชื่อ นาย นาง นางสาว อื่น ๆ (ระบุ)    * ลงคำนำหน้านามตามกฎหมายและระเบียบของทางราชการ เช่น นาย/นาง/นางสาว/ยศ เป็นต้น ชื่อ * ชื่อสกุล * วันเดือนปีเกิด 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 มกราคม กุมภาพันธ์ มีนาคม เมษายน พฤษภาคม มิถุนายน กรกฏาคม สิงหาคม กันยายน ตุลาคม พฤศจิกายน ธันวาคม 2560 2559 2558 2557 2556 2555 2554 2553 2552 2551 2550 2549 2548 2547 2546 2545 2544 2543 2542 2541 2540 2539 2538 2537 2536 2535 2534 2533 2532 2531 2530 2529 2528 2527 2526 2525 2524 2523 2522 2521 2520 2519 2518 2517 2516 2515 2514 2513 2512 2511 2510 2509 2508 2507 2506 2505 2504 2503 2502 2501 2500 2499 2498 2497 2496 2495 2494 2493 2492 2491 2490 2489 2488 2487 2486 2485 2484 2483 2482 2481 2480 2479 2478 2477 2476 2475 สัญชาติ * หมู่โลหิต A  B  AB  O   ที่อยู่ในทะเบียนบ้าน เลขที่ * ตรอก/ซอย * ถนน * จังหวัด กระบี่ กรุงเทพมหานคร กาญจนบุรี กาฬสินธุ์ กำแพงเพชร ขอนแก่น จันทบุรี ฉะเชิงเทรา ชลบุรี ชัยนาท ชัยภูมิ ชุมพร เชียงราย เชียงใหม่ ตรัง ตราด ตาก นครนายก นครปฐม นครพนม นครราชสีมา นครศรีธรรมราช นครสวรรค์ นนทบุรี นราธิวาส น่าน บึงกาฬ บุรีรัมย์ ปทุมธานี ประจวบคีรีขันธ์ ปราจีนบุรี ปัตตานี พระนครศรีอยุธยา พะเยา พังงา พัทลุง พิจิตร พิษณุโลก เพชรบุรี เพชรบูรณ์ แพร่ ภูเก็ต มหาสารคาม มุกดาหาร แม่ฮ่องสอน ยโสธร ยะลา ร้อยเอ็ด ระนอง ระยอง ราชบุรี ลพบุรี ลำปาง ลำพูน เลย ศรีสะเกษ สกลนคร สงขลา สตูล สมุทรปราการ สมุทรสงคราม สมุทรสาคร สระแก้ว สระบุรี สิงห์บุรี สุโขทัย สุพรรณบุรี สุราษฎร์ธานี สุรินทร์ หนองคาย หนองบัวลำภู อ่างทอง อำนาจเจริญ อุดรธานี อุตรดิตถ์ อุทัยธานี อุบลราชธานี อำเภอ/เขต เกาะลันตา เขาพนม คลองท่อม ปลายพระยา เมืองกระบี่ ลำทับ เหนือคลอง อ่าวลึก ตำบล/แขวง เกาะกลาง เกาะลันตาน้อย เกาะลันตาใหญ่ คลองยาง ศาลาด่าน รหัสไปรษณีย์ * โทรศัพท์ * ที่อยู่ปัจจุบันที่สามารถติดต่อได้ เหมือนที่อยู่ในทะเบียนบ้าน เจ้าหน้าที่ของรัฐประเภท ข้าราชการพลเรือน ลูกจ้างประจำ ข้าราชการบำนาญ พนักงานราชการ (เฉพาะส่วนกลางเท่านั้น) ลูกจ้างชั่วคราวจ้างเหมา สถานะการทำงาน รับราชการ  ปฏิบัติงาน  เคยสังกัด ฝ่าย/ส่วน กอง/สำนัก สำนักงานเลขานุการกรม กองการเจ้าหน้าที่ กองคลัง กองแผนงาน ศูนย์เทคโนโลยีสารสนเทคและการสื่อสาร กองวิจัยและพัฒนาการจัดการที่ดิน สำนักวิทยาศาสตร์เพื่อการพัฒนาที่ดิน สำนักเทคโนโลยีการสำรวจและทำแผนที่ กองสำรวจดินและวิจัยทรัพยากรดิน สำนักวิศวกรรมเพื่อการพัฒนาที่ดิน กองเทคโนโลยีชีวภาพทางดิน กองนโยบายและแผนการใช้ที่ดิน กลุ่มพัฒนาระบบบริหาร กลุ่มงานตรวจสอบภายใน สำนักผู้เชี่ยวชาญ สำนักงานพัฒนาที่ดินเขต 1 สถานีพัฒนาที่ดินกรุงเทพมหานคร สถานีพัฒนาที่ดินนครปฐม สถานีพัฒนาที่ดินปทุมธานี สถานีพัฒนาที่ดินสมุทรปราการ สถานีพัฒนาที่ดินนนทบุรี สถานีพัฒนาที่ดินสิงห์บุรี สถานีพัฒนาที่ดินนครนายก สถานีพัฒนาที่ดินลพบุรี สถานีพัฒนาที่ดินอยุธยา สถานีพัฒนาที่ดินชัยนาท สถานีพัฒนาที่ดินสุพรรณบุรี สถานีพัฒนาที่ดินอ่างทอง สถานีพัฒนาที่ดินสระบุรี สำนักงานพัฒนาที่ดินเขต 2 ศูนย์ศึกษาการพัฒนาเขาหินซ้อน อันเนื่องมาจากพระราชดำริ สถานีพัฒนาที่ดินตราด สถานีพัฒนาที่ดินจันทบุรี สถานีพัฒนาที่ดินระยอง สถานีพัฒนาที่ดินชลบุรี สถานีพัฒนาที่ดินฉะเชิงเทรา สถานีพัฒนาที่ดินปราจีนบุรี สถานีพัฒนาที่ดินสระแก้ว สำนักงานพัฒนาที่ดินเขต 3 สถานีพัฒนาที่สุรินทร์ สถานีพัฒนาที่ดินบุรีรัมย์ สถานีพัฒนาที่ดินนครราชสีมา สถานีพัฒนาที่ดินชัยภูมิ สำนักงานพัฒนาที่ดินเขต 4 สถานีพัฒนาที่ดินอำนาจเจริญ สถานีพัฒนาที่ดินร้อยเอ็ด สถานีพัฒนาที่ดินมุกดาหาร สถานีพัฒนาที่ดินนครพนม สถานีพัฒนาที่ดินยโสธร สถานีพัฒนาที่ดินอุบลราชธานี สถานีพัฒนาที่ดินศรีสะเกษ สำนักงานพัฒนาที่ดินเขต 5 สถานีพัฒนาที่ดินขอนแก่น สถานีพัฒนาที่ดินอุดรธานี สถานีพัฒนาที่ดินหนองบัวลำภู สถานีพัฒนาที่ดินมหาสารคาม สถานีพัฒนาที่ดินหนองคาย สถานีพัฒนาที่ดินกาฬสินธุ์ สถานีพัฒนาที่ดินสกลนคร สถานีพัฒนาที่ดินบึงกาฬ สำนักงานพัฒนาที่ดินเขต 6 ศูนย์ปฏิบัติการโครงการหลวงภาคเหนือ สถานีพัฒนาที่ดินเชียงใหม่ สถานีพัฒนาที่ดินลำปาง สถานีพัฒนาที่ดินลำพูน สถานีพัฒนาที่ดินแม่ฮ่องสอน สำนักงานพัฒนาที่ดินเขต 7 สถานีพัฒนาที่ดินแพร่ สถานีพัฒนาที่ดินชียงราย สถานีพัฒนาที่ดินพะเยา สถานีพัฒนาที่ดินน่าน สำนักงานพัฒนาที่ดินเขต 8 สถานีพัฒนาที่ดินเพชรบูรณ์ สถานีพัฒนาที่ดินเลย สถานีพัฒนาที่ดินพิจิตร สถานีพัฒนาที่ดินพิษณุโลก สถานีพัฒนาที่ดินอุตรดิตถ์ สำนักงานพัฒนาที่ดินเขต 9 สถานีพัฒนาที่ดินสุโขทัย สถานีพัฒนาที่ดินกำแพงเพชร สถานีพัฒนาที่ดินนครสวรรค์ สถานีพัฒนาที่ดินอุทัยธานี สถานีพัฒนาที่ดินตาก สำนักงานพัฒนาที่ดินเขต 10 ศูนย์ศึกษาวิธีการฟื้นฟูที่ดินเสื่อมโทรมเขาชะงุ้มฯ โครงการจัดพัฒนาที่ดินตามพระราชประสงค์หนองพลับ-กลัดหลวง ศูนย์ปฏิบัติการจัดการที่ดินชัยพัฒนา-แม่ฟ้าหลวง สถานีพัฒนาที่ดินกาญจนบุรี สถานีพัฒนาที่ดินราชบุรี สถานีพัฒนาที่ดินเพชรบุรี สถานีพัฒนาที่ดินสมุทรสาคร สถานีพัฒนาที่ดินประจวบคีรีขันธ์ สถานีพัฒนาที่ดินสมุทรสงคราม สำนักงานพัฒนาที่ดินเขต 11 สถานีพัฒนาที่ดินนครศรีธรรมราช สถานีพัฒนาที่ดินสุราษฎร์ธานี สถานีพัฒนาที่ดินชุมพร สถานีพัฒนาที่ดินกระบี่ สถานีพัฒนาที่ดินระนอง สถานีพัฒนาที่ดินพังงา สถานีพัฒนาที่ดินภูเก็ต สำนักงานพัฒนาที่ดินเขต 12 ศูนย์ศึกษาการพัฒนาพิกุลทอง อันเนื่องมาจากพระราชดำริ สถานีพัฒนาที่ดินสงขลา สถานีพัฒนาที่ดินสตูล สถานีพัฒนาที่ดินปัตตานี สถานีพัฒนาที่ดินยะลา สถานีพัฒนาที่ดินพัทลุง สถานีพัฒนาที่ดินนราธิวาส สถานีพัฒนาที่ดินตรัง สังกัด กรมพัฒนาที่ดิน กระทรวงเกษตรและสหกรณ์ ตำแหน่ง * ระดับ/ยศ *   เหตุผลในการขอทำบัตร 1. ขอมีบัตรครั้งแรก 2. ขอมีบัตรใหม่ เนื่องจากบัตรหมดอายุ     ขอมีบัตรใหม่ เนื่องจากบัตรหายหรือถูกทำลาย          หมายเลขบัตรเดิม (ถ้าทราบ) 3. ขอเปลี่ยนบัตร เนื่องจากเปลี่ยนตำแหน่ง/เลื่อนระดับ/เลื่อนยศ     ขอเปลี่ยนบัตร เนื่องจากเปลี่ยนชื่อตัว     ขอเปลี่ยนบัตร เนื่องจากเปลี่ยนชื่อสกุุล     ขอเปลี่ยนบัตร เนื่องจากเปลี่ยนชื่อตัวและชื่อสกุล     ขอเปลี่ยนบัตร เนื่องจากชำรุด     ขอเปลี่ยนบัตร เนื่องจากเหตุผลอื่น ๆ (ระบุ)     ไฟล์แนบ - ต้องเป็นไฟล์ .jpg เท่านั้น (ถ้าไม่แนบไฟล์จะใช้รูปเดิม)  - ไฟล์รูปถ่าย - ขนาด 200 พิกเซล - กว้าง 2.5 ซม. สูง 3.05 ซม. - ไฟล์ลายเซ็น - ขนาด 200 พิกเซล - หลักฐานอื่น ๆ เช่น ใบแจ้งความ ใบเปลี่ยนชื่อ-สกุล ฯลฯ (หากต้องการแนบหลักฐานอื่น ๆ กรุณาระบุชนิดเอกสารและเลือกไฟล์แนบ)   ชนิดเอกสาร     หมายเหตุ